Ilustrácia: Barbara Melville-Jóhannesson, Ako by ste opísali skúsenosť s #LongCovid jedným slovom?

Od začiatku pandémie počúvame, že Covid-19 má dve tváre – buď zabíja  alebo prebieha ako choroba s miernymi symptómami. Jeho obeťami sú starí a chorí. Mladí, aktívni a zdraví sa ho obávať nemusia. 

Pre tzv. long-haulers (osoby s dlhodobými ťažkosťami po prekonaní Covid-19) je však toto zjednodušenie veľmi mätúce. Mnohí z nich boli pred chorobou aktívni športovci, bežci polmaratónov, venovali sa turistike, jóge a teraz majú problém prejsť na koniec ulice. Väčšinou ani neboli dostatočne chorí na to, aby ich otestovali alebo prijali do nemocnice. Podľa výskumu vedeného samotnými long-haulers, zo skupiny 640 pacientov s dlhodobými symptómami malo len 23,1% pozitívny PCR test, 27,5% negatívny a ostatní neboli testovaní vôbec.(1) 

„#COVID19 can be really bad news even for younger people with no underlying conditions. Many don’t achieve full recovery months after infection with serious effects on their quality of life. “ Nisreen Alwan

Definícia

Zatiaľ jednotná definícia neexistuje. Zdá sa, že dlohodobý Covid-19 (“long covid”) je multisystémové ochorenie, ktoré nastupuje po relatívne miernych úvodných príznakoch pravdepodobnej koronavírusovej infekcie. Charakterizuje ho nešpecifický klinický obraz, dominantnými prejavmi sú extrémna únava a dyspnoe. Symptómy pretrvávajú viac ako 12 týždňov. Vzhľadom na skutočnosť, že mnoho pacientov nebolo testovaných, ako aj pre možnosť falošne negatívnych výsledkov, pozitívny test na covid-19 nie je podmienkou. (2)

Symptómy 

Najčastejšie je to únava, dyspnoe, kašeľ, zvýšená teplota. Pretrvávajú dlhodobo, môžu relapsovať a remitovať. Ďalej sa vyskytuje bolesť na hrudníku, bolesti hlavy, neurokognitívne poruchy, bolesti svalov, tráviace ťažkosti,  exantém, zhoršená kontrola  diabetes mellitus, tremboembolické komplikácie, depresia a iné psychické poruchy. 

“My Surgeon husband being one of them; 36, runner, swimmer, cyclist, climber, skier, trekker…now suffering fatigue,headaches,blurred vision,muscle pain, clotting,shortness of breath.Will not rtn to work this year.” F. Goral-Reyes

Ako často sa dlhodobý Covid vyskytuje?

Presný výskyt nie je známy. Približne 10% nehospitalizovaných pacientov s miernymi príznakmi infekcie udáva symptómy trvajúce viac ako 4 týždne. (3) Podľa CDC u tretiny pozitívnych ľudí pretrvávajú symptómy viac ako 3 týždne. (4) Až 52% nehospitalizovaných pacientov udáva závislosť na pomoci druhej osoby, v porovnaní so 7% pred ochorením. (5)  

Čo sa týka hospitalizovaných pacientov, podľa ešte nepublikovaného článku až 74% udáva napriek normálnemu laboratórnemu, RTG a spirometrickému nálezu pretrvávanie výraznej slabosti a ťažkosti s dýchaním ešte 12 týždňov po prepustení. (6)

“It´s morbidity, not just mortality”

“Death & ICU admission are not the only bad outcomes in a 2nd wave. There’s the so-called mild covid resulting in 1000s of previously healthy folk not able to self-care, care for others, do daily activities & work for months. An issue that can no longer be ignored.” Nishreen Alwan

Aká je patogenéza a liečba? 

Jedným slovom: nejasná. Aby sa mohlo pokročiť vo výskume, je dôležité, aby rozhodujúce inštitúcie a lekári uznali jeho existenciu.  

Pacienti s dlhodobým ochorením Covid vzhľadom na diskrepanciu medzi objektívnym nálezom a subjektívnymi ťažkosťami zažívajú už niekoľko mesiacov nepochopenie, zľahčovanie príznakov, označovanie za hypochondrov, žiaľ aj od svojich ošetrujúcich lekárov.  Veľkosť a samotná existencia problému sa odhalila až aktivitou pacientskych skupín, následne upútal pozornosť médií a zdravotníkov.

Postupne dlhodobý priebeh zaregistrovalo WHO, CDC, Britská imunologická spoločnosť (7), dlhodobé následky Covid popisuje aj NHS. (3)

Veľkú zásluhu na medializácii problému mal infektológ Paul Garner, spoluzakladateľ databázy Cochrane a epidemiologička Nisreen Alwan, ktorí dlhodobý Covid doteraz zažívajú. Nishreen Alwan apeluje na potrebu získavania údajov o následkoch a pretrvávaní choroby, nie len kvôli podpore samotných pacientov, ale aj kvôli redefinícii skutočného rozsahu pandémie. (8) Symptómy, ktoré trvajú niekoľko týždňov a výrazne oslabujú bežné fungovanie človeka by sa podľa nej nemali nazývať miernymi. (9) Dana Yelin sa snaží sumarizovať, ako pristúpiť k výskumu. (10) Veľkým prínosom bol aj webinár BMJ určený najmä lekárom primárnej starostlivosti, kde sa účastníci snažili zadefinovať, čo znamená dlhodobý/postakútny Covid, aké dáta je potrebné zbierať, aká je jeho patofyziológia a najmä terapeutický menežment. Skonštatovali, že je síce pekné, že prebiehajú rôzne štúdie, ale títo pacienti sú tu a potrebujú vhodný prístup už teraz.  (11)

Patogenéza 

Predpokladá sa pretrvávajúca virémia pri slabej alebo chýbajúcej protilátkovej odpovedi, relaps alebo reinfekcia, zápalová alebo iná imunologická reakcia. Takisto sa uvažuje o psychických faktoroch, ako napríklad posttraumatický  stres. (2) Z pozorovaní skupiny long-haulers sa zdá, že posttraumatický stres majú pacienti skôr z popierania existencie ich ťažkostí lekárom. 

3 levels of anxiety for #LongHaulers:

1. Anxiety about pushing it too far in their daily activities & crashing 
2. Anxiety about exposure to covid again having had it badly 1st time (re-infection?)
3. Anxiety about not being believed & getting labelled with anxiety!

„I’m a clinical psychologist, and this is not anxiety,“ she said. „If doctors just say ‚We don’t know,‘ it’s better than saying Covid symptoms only last two weeks.“ Lucy Gahan

Boli publikované viaceré štúdie, ktoré poukazujú na pretrvávajúce zápalové poškodenie myokardu. MR vyšetrením u 100 pacientov, ktorí nedávno prekonali koronavírusovú infekciu, bolo v 78% dokázané postihnutie srdcového svalu, v 60% pretrvávajúci zápal myokardu. Tieto nálezy nemali súvislosť s predchádzajúcimi chorobami, intenzitou a priebehom akútnej infekcie, ani s časom od úvodnej diagnózy. (12) Takisto sa podarilo preukázať myokarditídu u 15% mladých atlétov, ktorí mali asymptomatický alebo oliosymptomatický priebeh ochorenia. (13) 

“I don’t support using the term „Post Covid Syndrome“ to describe prolonged #COVID19 symptoms because it assumes a certain mechanism which is premature. I prefer the non-specific #LongCovid as it’s patient-driven and reflects uncertainty yet can be quantified.”

„Some people with #LongCovid say that their later symptoms are actually worse than their initial ones. So it’s not a universal pattern of slowly getting better but lingering. It could be multiple mechanisms not just one. There’s power in numbers. So #CountLongCovid to study it.“ Nishreen Alwan

Kto je ohrozený vznikom dlhodobého Covid a prečo? 

Dnes už celkom dobre vieme, kto má vyššie riziko úmrtia na covid, ale nevieme, kto má riziko prolongovaného pribehu. Profesor Tim Spector preukázal výskumom na enormne veľkých dátach (4 milióny ľudí),  že prediktorom dlhodobého priebehu sú  nasledujúce príznaky počas prvého týždňa choroby: ťažkosti s dýchaním, kašeľ, bolesti hlavy, gastrointestinálne ťažkosti a chrapľavý hlas. Horúčka nemá špecifickú koreláciu. (11) 

Výskum

ISARIC spustil longitudinálnu observačnú prospektívnu multicentrickú štúdiu, zameranú na zistenie prevalencie a rizikových faktorov pre dlhodobé zdravotné a psychosociálne následky COVID-19 (14) 

Ďalšia štúdia Coverscan, je zameraná na zistenie prevalencie a stupňa poškodenia jednotlivých orgánov, pomocou laboratórnych vyšetrení a MRI pľúc, srdca, obličiek, pečene, pankreasu a sleziny. (15)

PHOSP-COVID – Post-hospitalization COVID19 study, je konzorcium  výskumníkov a klinických pracovníkov, so zameraním na porozumenie a zlepšenie dlhodobých následkov ochorenia, u hospitalizovaných pacientov s potvrdeným alebo suspektným COVID-19. (16)  

Žiaľ žiadna z nich sa netýka osôb s dlhodobým Covid v komunite, kde najvýraznejšie chýba uznanie existencie tohoto ochorenia.  

“I’m depressed because I’ve been sick for four months, nobody seems to be listening to me, and no one seems to know what’s the problem.”

Čo s long-haulerom v ambulancii?

Kým prebiehajú výskumy, terapeutické pokusy antivirotikami, imunosupresívami a inými látkami, pacienti potrebujú odpovede už teraz. British Medical Journal zverejnil postupy pre menežment: Management of post-acute covid-19 in primary care (2) Menežment pacienta by mal byť pragmatický, liečba symptomatická, s dôrazom na holistickú podporu a vyvarovanie sa nadmernému vyšetrovaniu.  

Rozsah laboratórnych vyšetrení závisí od stavu pacienta, zvyčajne krvný obraz, CRP, feritín, troponín, D-diméry, kontrolný RTG hrudníka po 12 týždňoch. Pacienti napriek symptomatike majú väčšinou normálne laboratórne parametre, minimum má patologický nález na RTG alebo reštrikčnú poruchu na spirometrickom vyšetrení. (6)

U väčšiny pacientov nie je potrebné vyšetrenie u špecialistu. Zvyčajne je možné očakávať postupné, aj keď protrahované zlepšenie únavy a dýchavičnosti. Pacient musí spoznať svoje limity,  stanovovať si dosiahnuteľné ciele. Odporúča sa len mierna fyzická aktivita, pri návrate do zamestnania je vhodné dohodnúť postupné fázy. Vhodné sú dychové cvičenia, sledovanie pulzným oxymetrom v domácom prostredí, pri hodnotách pod 96% je potrebné ak nie je kontraindikácia záťažové vyšetrenie. V kontexte normálneho nálezu a absencii desaturácie pri námahe je saturácia nad 96% dostatočná.

Špecializované vyšetrenia je potrebné realizovať v prípade zhoršenia symptómov, príp. objavenia sa nových.

Najdôležitejšie je uznať pacientove ťažkosti. Pri zistení, že to ”nie je len v hlave”, že podobný priebeh má aj množstvo iných ľudí, pocíti úľavu. Možné je zapojiť sa do podporných skupín, ako aj vyplniť dotazník, napríklad Patient led survey UCL, patientresearchcovid19.com/survey2/.

Záver

Monitorovanie výskytu dlhodobého Covid je dôležité pre pochopenie pandémie a plánovanie opatrení. Je potrebné, aby vlády monitorovali, kto a uzdravil z COVID19 a kto nie. Ideálne pomocou jednoduchej otázky po 4 týždňoch od vzniku symptómov alebo testovania: Vrátili ste sa k pôvodnému zdraviu? 

Spoločnosť má právo poznať veľkosť problému. #CountLongCovid.

1. Patient led research for Covid-19. 2020. Report: What Does COVID-19 Recovery Actually Look Like? – Patient Led Research.patientresearchcovid19.com (Published 11 May 2020)
2. Greenhalgh T., Knight M., A’Court Ch. et al. BMJ Guidelines, Management of post-acute covid-19 in primary care, BMJ 2020; 370 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m3026 (Published 11 August 2020)
3. Public Health England. COVID-19: long-term health effects – GOV.UK, https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-long-term-health-effects/covid-19-long-term-health-effects (Published 7 September 2020)
4. Tenforde M. W., Kim S. S. et al.: Symptom duration and risk factors for delayed return to usual health among outpatients with COVID-19 in a multistate health care systems network — United States, March-June 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep2020;69:993-8. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6930e1.htm. 
5. Vaes, A.W.; Machado, F.V.C.; Meys, R.; Delbressine, J.M.; Goertz, Y.M.J.; Van Herck, M.; Houben-Wilke, S.; Franssen, F.M.E.; Vijlbrief, H.; Spies, Y.; Van ’t Hul, A.J.; Burtin, C.; Janssen, D.J.A.; Spruit, M.A. Care Dependency in Non-Hospitalized Patients with COVID-19. J. Clin. Med. 2020, 9, 2946. https://doi.org/10.3390/jcm9092946
6. Arnold DT, Hamilton FW, Milne A, et al
   Patient outcomes after hospitalisation with COVID-19 and implications for follow-up: results from a prospective UK cohort
   Thorax Published Online First: 03 December 2020. doi: 10.1136/thoraxjnl-2020-216086
7. British Society for Immunology. Long-term immunological health consequences of COVID-19, 13 August 2020 https://www.immunology.org/sites/default/files/BSI_Briefing_Note_August_2020_FINAL.pdf
8. Nisreen A. A. Surveillance is underestimating the burden of the COVID-19 pandemic, August 27, 2020 https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31823-7/fulltext
9. Nisreen A.A. A negative COVID-19 test does not mean recovery, August 27 2020, Nature 584, 170 (2020) https://doi.org/10.1038/d41586-020-02335-z 
10. Yelin D., Wirtheim E. et al. Long-term consequences of COVID-19: research needs. The Lancet Inf. VOLUME 20, ISSUE 10, P1115-1117, OCTOBER 01, 2020 https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30701-5/fulltext.
11. BMJ. BMJ Webinar. Long covid: How to define it and how to manage it, BMJ 2020; 370 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m3489 (Published 07 September 2020
12. Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I, et al. Outcomes of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020;5(11):1265–1273. doi:10.1001/jamacardio.2020.3557
13. Rajpal S, Tong MS, Borchers J, et al. Cardiovascular Magnetic Resonance Findings in Competitive Athletes Recovering From COVID-19 Infection. JAMA Cardiol. 2021;6(1):116–118. doi:10.1001/jamacardio.2020.4916
14. ISARIC. Global COVID-19 Long term follow up study, https://isaric.tghn.org/CCP/isaric-global-covid-19-long-term-follow-study/?fbclid=IwAR3NzAvRx3OM0T32HtrbSzAkv7pceJ-qOnP9bDn4nqQEIEEJkkXzAmYDZ18
15. COVERSCAN,Coverscan Study, Mapping how COVID-19 impacts the health of multiple organs, https://coverscan.com

16. he Post-hospitalisation COVID-19 study, PHOSP-COVID: Home, https://www.phosp.org 

V krajinách, kde covid prepukol intenzívne, množstvo pacientov pociťuje niekoľko mesiacov trvajúce ťažkosti (10-20% z diagnostikovaných). Nazývajú sa COVID long-haulers.

V USA trpí dlhou formou COVID približne tretina diagnostikovaných pacientov, v UK ich je odhadom 500 000.  Veľa z nich je v tzv. šedej zóne, keď sa v úvode ochorenia nedostali ani na testy.

Ako sa tzv. long COVID prejavuje a lieči?

Typické je, že pacienti prekonali ľahší respiroinfekt začiatkom marca, pociťovali veľmi intenzívnu únavu a doteraz u nich pretvávajú ťažkosti s dýchaním, extrémna slabosť, neurologické komplikácie, poruchy rytmu a pod. Nie sú schopní pôvodnej pracovnej alebo športovej aktivity. Pri námahe sa ťažkosti opatovne zhoršujú. Laboratórne a zobrazovacie metódy občas preukážu patológiu, občas nie. Mnoho z nich už pochybuje o sebe samých, ich partneri, zamestnávatelia, lekári ich podozrievajú z hypochondrie. Nejedná sa len o čisto únavový syndróm. Terapia nie je zatiaľ žiadna, len oddych.

Vyskytli sa prípady dlhodobého COVID na Slovensku?

Na Slovensku, kde sme nemali až taký výrazný počet potvrdených infekcií, sa na túto možnosť zatiaľ nemyslí. Chronické ťažkosti lekári pripisujú únave, depresii, hypochodrii, mononukleóze a iným infekčným chorobám (na základe pretrvávania pozitivity protilátok).

V Anglicku a USA sa tejto problematike začínajú intenzívne venovať odborníci z imunológie, kardiológie, infektológie, neurológie. Vznikajú podporné FB skupiny, zriaďujú sa ambulancie pre post-covidových pacientov. Nie je jasné, či sa jedná o pretrvávanie vírusu v organizme, o patologickú imunitnú reakciu, uvažuje sa o cytokínovej, bradykinínovej búrke. dysautonómii.

Momentálne je dôležité takto trpiacim ľuďom vysvetliť, že nie sú sami. Preto veľmi oceňujem, že aj na Slovensku vznikla FB skupina Long COVID.

Photo by Abbie Bernet on Unsplash